泌尿外科系统疾病涉及到多个器官,故临床工作中需要处理的患者人数较多,但自从新冠肺炎疫情爆发以来,患者到医院就诊的意愿降低,但作为术后患者,如果不能及时就诊,有可能会引起严重的并发症,故在这里简单介绍一下泌尿外科疾病的术后注意事项,使得患者自己对疾病的康复有一个比较清晰的了解,避免出现严重的并发症。 1.所有患者都需要遵从的1.休息,多饮水,补充营养,避免剧烈活动2.按时换药,按时拆线,按时拔除导尿管 3.按照医嘱定期复查血常规,生化肝功,肾功能,电解质及尿常规 4.如有特殊情况,泌尿外科门诊及时就诊 5.合并其它疾病,需到指定科室会诊 6.按照医嘱定期到手术医师的门诊随诊 2.肿瘤患者泌尿系统涉及多个器官,况且各器官肿瘤类型不同,故术后注意事项也不尽相同。针对不同器官的肿瘤,逐一进行介绍。 1.肾上腺肿瘤:以无功能腺瘤多见,术后定期随诊即可。皮质醇症患者,需按照医生的方案逐渐减少激素的使用,如遇特殊情况,需及时增加激素用量,整个减量过程需持续6-8个月,期间需定期复查皮质醇及促肾上腺激素释放激素,根据结果调整激素用量,内分泌科门诊随诊。原发性醛固酮增多症患者,需定期复查血钾。嗜铬细胞瘤患者,需定期复查血压,肾上腺CT。肾上腺恶性肿瘤患者,术后需肿瘤科就诊。 2.肾肿瘤:以肾癌多见,术后应每3个月复查肺CT,肾CT,肾功能,如有异常,门诊及时就诊,如肿瘤恶性度高,临床分期较晚,建议应用靶向药物行辅助治疗,如肿瘤晚期,则建议术后应用靶向药物进行治疗。如行保肾手术,术后1个月内需避免重体力活动,如出现血尿,及时就诊。肾盂癌病理类型为尿路上皮癌,连同输尿管癌一起在膀胱癌里进行介绍。 3.膀胱癌:以尿路上皮癌多见,术后建议从2周期行膀胱灌注治疗,连灌八周,此后1个月1次,直至2年,期间每3个月复查膀胱镜及泌尿系彩超,如病理提示为高级别浸润性尿路上皮癌,建议术后肿瘤科就诊行全身化疗,如行膀胱全切手术的患者,术后需定期更换各引流管,如遇引流管堵塞或者脱落,需及时就诊更换引流管。肾盂癌,输尿管癌的术后治疗也是如此。其他病理类型的肿瘤恶性度较高,建议术后配合化疗。良性肿瘤,最常见的是腺性膀胱炎,但因其是癌前病变,故术后也建议按时灌药及定期复查膀胱镜和泌尿系彩超。 4.前列腺癌:现阶段发病率逐年提高,如患者可以行手术进行治疗,术后应当早期行提肛训练,避免尿失禁,改善生活质量,此外需定期复查tPSA,根据肿瘤的临床分期,病理分级及tPSA值决定是否应用内分泌治疗或者补救性放疗。如患者不能行手术治疗,多是因为患者出现多发的骨转移,故应当应用内分泌治疗方案控制疾病,同时辅以适当的骨保护治疗,如患者出现剧烈的骨痛,可就诊于肿瘤科办理毒麻卡。 5.睾丸肿瘤:患者需根据病理类型决定后续治疗方案,如病理为精原细胞瘤,可行放疗,预后效果较好。其他类型肿瘤,建议化疗,并行腹膜后淋巴结清扫。 6.阴茎癌:患者如行阴茎部分切除,术后应当留置导尿两周,避免出现尿道外口狭窄的情况,同时需定期复查腹股沟区淋巴结彩超,如有异常,可行淋巴结活检,如结果提示肿瘤转移,则行淋巴结清扫术。 3.结石患者1.结石患者首先要做到多饮水,1天至少需要两升以上的饮水量 2.如行体外冲击波碎石,则建议多运动 3.如行手术治疗,因体内留置D-J管,则需避免剧烈活动 4.通常术后患者都是1个月拔除D-J管,但拔管之前需要跟主治大夫沟通,如有结石残留,输尿管狭窄等特殊情况,需延长带管时间 5.拔管之前需复查KUB,观察有无结石残留,D-J管位置有无上移,以及D-J管有无结石附着 6.需根据结石成分化验结果调节饮食,如草酸盐结石,需要避免吃菠菜,尿酸结石需避免吃海鲜及动物内脏等,同时可以应用排石药物及溶石药物配合治疗 7.如术后出现血尿,应避免剧烈活动,可以多饮水,口服止血药及抗生素,严重者需及时就诊 8.如出现发热,可以口服或静脉应用抗生素进行治疗,如难以控制感染,可在留置导尿基础上加强抗感染治疗 4.前列腺增生患者术后应当早期行提肛训练,缩短尿失禁的时间,保持大便通畅,避免创面出血,如术前tPSA异常,术后仍需定期复查tPSA及fPSA。 5.泌尿系统狭窄患者需按照医生要求时间拔除D-J管或者导尿管,以避免再次狭窄。 6.阴囊手术患者因阴囊组织松驰,故术后阴囊水肿的可能性比较大,故术后应尽量减少站立时间,同时穿紧身内裤,用以避免阴囊水肿的发生。 7.女性尿道外口周围手术患者这类手术包括尿道肉阜切除术,尿道旁腺囊肿切除术等,术后应用高锰酸钾溶液温水坐浴,但需注意应将高锰酸钾溶液兑成淡粉色,避免浓度过高损伤黏膜。留置导尿两周,避免尿道外口狭窄。 8.包皮手术患者术后需口服一周抗生素。3天后换药,可以应用高锰酸钾溶液浸泡切口,但需注意应将高锰酸钾溶液兑成淡粉色,避免浓度过高损伤黏膜。术后1个月内避免性生活。 以上内容包含了泌尿外科常见疾病的术后注意事项,如患者不能在以上内容找到符合自己疾病的内容,那一定要跟自己的主治医师取得联系,避免贻误病情,造成严重的后果。
血尿是泌尿系统疾病常见的症状之一,许多患者都是因为肉眼可见的血尿而来医院就诊的,但自从新冠肺炎疫情爆发以来,患者到医院就诊的意愿降低,但需要强调的是,血尿是患者罹患泌尿系统疾病的一个危险信号,故在这里简单介绍一下血尿的定义及诊断思路,使得患者对血尿这一症状有一个清晰的认识,避免贻误病情,造成严重的后果。 血尿的定义血尿:即尿液中含有血液,根据血液含量的多少可以分为肉眼血尿和镜下血尿,肉眼血尿为肉眼能见到血色的尿,一般在1000ml尿中含1ml的血液即可呈现肉眼血尿。镜下血尿为借助于显微镜见到尿液中含有红细胞,一般认为离心尿每个高倍视野中红细胞大于3个即有病理意义。 血尿的诊断思路是否是血尿:尿液呈红色并不都是血尿,有些药物或者食物能使尿液呈红色,橙色或褐色,如大黄,酚肽,利福平,红色的火龙果等,这种情况行尿常规检测便一目了然,因为尿液里是没有红细胞的。 是泌尿外科疾病引起的血尿还是泌尿内科疾病引起的血尿:外科疾病引起血尿的原因主要包括肿瘤,结石,炎症,前列腺增生等,而内科疾病引起血尿的原因,包括肾炎等,可以行尿红细胞形态学检查就可以鉴别,如果检查结果提示红细胞为均一性的,通常为泌尿外科疾病,而检查结果提示红细胞为非均一性的,通常为泌尿内科疾病,而内科疾病通常合并蛋白尿。 血尿的伴随症状:血尿伴尿痛,大多为膀胱炎和尿石症,而无痛性血尿则为泌尿系统肿瘤的常见症状。 血尿的部位:初始血尿见于排尿起始段,提示尿道,膀胱颈部出血。终末血尿见于排尿终末段,提示后尿道,膀胱颈部或膀胱三角区出血。全程血尿见于排尿全过程,提示出血部位在膀胱或其以上部位。 血尿的颜色及血块的形状:来自肾输尿管的血尿,色泽较暗,来自膀胱的血尿,色泽较鲜红。蚯蚓状血块常来自肾输尿管,来自膀胱的血块形状不规则。 年龄因素:年轻患者出现血尿,通常考虑炎症,结石引起的可能性大。而老年患者出现血尿,考虑肿瘤和前列腺增生引起的可能性大。 其他原因:有些药物可以引起血尿,如环磷酰胺,别嘌呤醇等。严重损伤,错误输血可使红细胞破坏,导致血红蛋白尿和肌红蛋白尿。邻近器官出血等。 所以,如果患者出现血尿,首先要除外口服药物及带颜色的水果引起的,如果确定没有口服特殊药物及水果,那么就应该去医院就诊,行尿常规检查及泌尿系彩超检查,如果尿化验提示白细胞及红细胞增高,而彩超未见异常,考虑泌尿系感染可能。如果尿化验提示红细胞及面蛋白增高,而彩超未见异常,考虑肾炎可能性大,需就诊于泌尿内科。如彩超提示肿瘤或者结石,需进一步行CT或者膀胱镜检查。需特别强调的是,血尿程度与疾病严重程度不成比例,所以,如患者出现肉眼血尿,一定需要到医院及时就诊。
PSA的全称是前列腺特异性抗原,它是主要由列腺上皮细胞产生的蛋白分解酶,正常情况下被分泌入前列腺液或精液中,以有活性的游离形式(f-PSA)存在,血清中的PSA主要以结合形式存在,通常以f-PSA与结合PSA的和即总PSA(t-PSA)代表血清总的PSA水平血清PSA测定精确度性高、稳定、重复性好,而且是无创的,有助于前列腺癌早期诊断,监测治疗反应及判断预后。也可用于高危人群(50岁以上男性)前列腺癌的普查。 血清中的PSA绝部分来源于前列腺,具有器官特异性。PSA是前列腺特异性抗原,但不是前列腺癌的特异性抗原,正常及良性前列腺增生的前列腺上皮均可分泌PSA,因此临床上对PSA升高患者应谨慎决策区别对待。PSA的正常值范围是0-4ng/ml,但随着年龄的增长,前列腺本身体积增大,血清PSA也会相应升高。临床上常需根据患者年龄调整PSA正常值。参考值(Tandcm-R法)为40~49岁:0~2.5ng/ml;50~59岁:0~3.5ng/ml;60~69岁:0~4.5ng/ml;70~79岁:0~6.5ng/ml。统计资料发现,PSA检查的假阳性率高达30%。换句话说,PSA检查发现异常的男性当中有1/3的人根本不存在前列腺癌。这是因为血清PSA还可在下列情况下升高:前列腺炎,尿潴留,剧烈的直肠指诊,前列腺外伤,前列腺活检,种升高可持续6周。性生活也可以使PSA的水平升高,这主要是因为性欲高潮时前列腺的收缩活动将使已合成的PSA大量进入血液。因此,在进行PSA检查之前,患者至少应该有两天的时间不能进行性生活。另外持续服用5α-还原酶抑制剂(如保列治)6月以上可使血清PSA水平降低50%左右。在判断血清PSA临床意义时应排除上述因素的干扰。如果血清PSA增高除外上述原因,PSA 位于4-10ng/ml,需结合PSA及前列腺影像学检查的其他指标以确定是随访观察,还是行前列腺穿刺活检;如PSA≥10ng/ml,则前列腺穿刺活检是必要的。 因此对于PSA的结果,需做全面、细致的分析,以排除其他因素对检查结果的影响,以便做出准确、全面的诊断。
输尿管结石初发时往往引起剧烈的肾绞痛,这多是由于结石在输尿管内移动引起,疼痛逐渐缓解有时并非意味着结石已排出,随着结石停留在输尿管内时间的延长,输尿管会逐渐适应,有时不进行解痉治疗,肾绞痛也会逐渐缓解,而这种无痛性的输尿管结石往往会使患者丧失就医的警觉,不急于进一步治疗;从而导致输尿管完全梗阻,最终因长时间肾脏重度积水、压力增高压迫肾实质,造成肾实质萎缩,皮质菲薄,最终肾功能丧失。而人体由于有对侧正常肾脏的代偿,常常不会有肾功能不全的临床表现,最终患者多是由于体检或因其他疾病就诊时才发现肾脏已萎缩,这种情况往往令患者后悔和医生惋惜,但此时已于事无补,多数只能切除患肾。第一例 双侧输尿管结石 双肾重度积水 肾功能失代偿2016年02月手术患者,男性,47岁,河北人,农民,主诉双侧腰部酸胀一年余,伴尿少三天;五年前曾因输尿管结石在当地予以震波碎石3次,后疼痛缓解后未重视,五年来未予以复查,三天前出现尿少,腰部酸胀加重与当地医院就诊后发现病情危重遂来我院求诊,CT:双侧肾脏重度积水,皮质菲薄,双侧输尿管上段扩张明显,双侧输尿管中段结石,左侧结石约1.7cm,右侧约2.8cm左右,GFR:左侧11.7ml/min,右侧16.1ml/min。肾功能:Cr 516umol/L;术前诊断:双侧输尿管结石 双肾重度积水 肾功能失代偿;行双侧经皮肾穿刺造瘘术,保护肾功能,十天后Cr下降至236umol/L,方行双侧输尿管镜检,但由于输尿管梗阻时间太长,输尿管迂曲扩张明显,中段输尿管与周围脏器严重黏连,输尿管镜无法顺利上行,遂行双侧输尿管切开取石术+双侧输尿管裁剪成型术。CT检查提示:双侧肾脏重度积水双侧输尿管中段结石 双侧输尿管上段积水扩张入院后行双侧经皮肾穿刺造瘘术,保护肾功能,十天后Cr下降至236umol/L,顺行造影检查发现双侧输尿管迂曲扩张明显,双侧输尿管结石完全梗阻,造影剂无法进入膀胱。双侧输尿管切开取石术+双侧输尿管裁剪成型术,术中见上段输尿管因梗阻扩张似肠管,与周围脏器黏连明显,输尿管切开见结石周围包裹息肉,取石钳完整取出结石,双侧输尿管裁剪成型并留置内支架支撑。术后KUB见双肾造瘘管,及双侧内支架管固定妥善正常人输尿管长约25cm左右,该患者输尿管迂曲扩张,长达35-40cm左右,裁剪部分输尿管成型结石分析提示:一水草酸钙结石;术后病理如下:该患者由于双侧输尿管结石梗阻时间太长,不完全梗阻达五年,近期开始出现完全梗阻,虽经积极抢救治疗,但最佳时机已失,肾脏已经失代偿,出院时Cr还波动在至230umol/L左右,治疗过程中患者与家属相当配合医生的治疗,医患双方都已尽力,但已无法改变肾脏已失代偿的现实,后续治疗的原则是尽可能保护其剩余肾单位的功能,延长其发展至尿毒症的时间,治疗前景不容乐观。第二例 右输尿管下段多发结石 右肾萎缩 肾功能不全2016年04月手术患者,女性,32岁,昆山人,五年前曾因右输尿管结石引起肾绞痛于当地消炎补液解痉排石处理,疼痛缓解后未于重视,其间从未予复查,2周前出现右腰痛,与当地诊所就诊后予以震波碎石无效,并出现发热,急诊来我院就诊,CT:右肾萎缩,右侧肾脏积水,右侧输尿管多发结石形成石街约4.5*1.5cm,GFR:右侧17.2ml/min,左侧43.2ml/min。因左侧健肾代偿,肾功能正常:Cr 132umol/L;术前诊断:右输尿管下段多发结石 右肾萎缩 肾功能不全,鉴于右输尿管结石梗阻时间太长,肾功能不全,已处于失代偿期,最终也只能行右侧输尿管下段切开取术,解除输尿管下段梗阻,尽可能保护已经萎缩的肾脏,该患者预后不良。增强CT检查提示:右侧肾脏积水,右肾萎缩,右输尿管下段多发结石KUB提示右输尿管下段结石呈石街样排列,引起右输尿管完全梗阻,导致右肾萎缩术中完整取出长串的石头结石分析结果第三例 左输尿管结石 左肾重度积水 左肾无功能2016年04月手术患者,男性,37岁,盐城人,十七年前曾因左输尿管结石引起肾绞痛在当地予以多次震波碎石,疼痛缓解后未于重视,其间未予复查,一直于当地务农,自称今年来苏打工,招工体检时发现左肾重度积水一周来院求诊;CT:左侧肾脏重度积水,皮质菲薄,左侧输尿管结石约1.5cm,GFR:左侧4.89ml/min,右侧56.9ml/min。因右侧健肾代偿,肾功能正常:Cr 98umol/L;术前诊断:左输尿管结石 左肾重度积水 左肾无功能,鉴于左输尿管结石梗阻时间太长,左肾已几乎无功能,呈现皮囊肾样改变,最终只能行腹腔镜下左侧肾输尿管切除术,一并取出皮囊肾和输尿管及结石。增强CT检查提示:左侧肾脏重度积水 皮质菲薄,几乎已无功能左侧输尿管结石约1.5cmGFR:左侧仅4.89ml/min,与增强CT检查相符术中见左肾如皮囊样,已无正常的肾实质皮囊肾体积过大,切开清理积水,增加腹腔镜下操作空间游离肾静脉,发现因长期压迫,肾实质萎缩影响,肾静脉也已萎缩仔细游离将萎缩的动脉离断,多重夹闭防止出血完整切除左皮囊肾和输尿管及结石,术中可见皮囊肾如同放了气的气球萎缩一般。第四例 双侧输尿管结石 右肾萎缩 右肾无功能 左肾积水2016年09月手术患者,男性,83岁,太仓人,双侧腰酸不适五年伴体检发现双侧输尿管结石一周入院,五年来患者自觉双侧腰酸,一直未予重视,近期自觉双下肢浮肿且左侧腰痛明显加剧,遂参加社区免费体检时发现双侧输尿管结石遂来院就诊,CT:右肾萎缩无功能,左侧肾脏代偿性增大,左肾积水扩张,双侧输尿管结石,左侧约1.5cm,右侧约2.0cm GFR:左侧41.27ml/min,右侧5.2ml/min。肾功能:Cr 571umol/L;术前诊断:双侧输尿管结石 右肾萎缩 右肾无功能 左肾积水,鉴于右输尿管结石梗阻时间太长,右肾已几乎无功能,萎缩固缩,且肾功能已失代偿,遂只能急症先输尿管镜处理左输尿管结石,保护左侧肾脏,待肾功能稳定后再处理右侧输尿管结石及右肾,患者预后不容乐观。CT检查提示:右肾萎缩无功能,左侧肾脏代偿性增大,左肾积水扩张,双侧输尿管结石术中输尿管镜下寻及梗阻的输尿管结石钬激光将大部分结石粉末化,留置支架管保护肾脏第五例 左输尿管下段结石 左肾重度积水 左肾无功能2017年02月手术患者,女性,73岁,河北人,体检发现左侧输尿管结石,左肾积水两周入院,两年来患者自觉双侧腰酸,一直未予重视,近期来子女住地参加当地社区免费体检时左肾重度积水遂来院求诊;CT:左侧肾脏重度积水,皮质菲薄,左侧输尿管结石约1.1*0.8cm,GFR:左侧0ml/min,右侧49.6ml/min。因右侧健肾代偿,肾功能正常:Cr 112umol/L;术前诊断:左输尿管下段结石 左肾重度积水 左肾无功能,鉴于左输尿管结石梗阻时间太长,左肾已无功能,实质萎缩,呈皮囊样改变,最终只能行腹腔镜下左侧肾输尿管切除术,一并取出皮囊肾和输尿管下段结石。增强CT检查提示:左侧肾脏重度积水 皮质菲薄,左肾无功能左侧输尿管下段结石约1.1*0.8cm左肾GFR竟然为0ml/min,提示左肾完全无功能术中见左肾如皮囊样扩张,正常的肾实质已消失皮囊肾体积巨大,切开菲薄皮质并吸出积水,增加手术操作空间可见左肾重度积水,肾内有囊性分隔仔细游离左肾动脉离断,多重夹闭防止出血游离肾静脉多重夹闭并离断术中可见皮囊肾如同放了气的气球萎缩一般。完整切除左皮囊肾和输尿管下段结石第六例 右侧输尿管结石 右肾萎缩 右肾无功能 右肾重度积水 慢性肾炎2017年03月手术患者,男性,52岁,常州人,右侧腰酸四年伴体检发现右侧输尿管结石三天入院,四年来患者自觉右侧腰酸,由于患者长期务农自认为腰肌劳损一直未予重视,近期自觉胸闷气急,于当地社区拍胸片提示右输尿管结石,遂来院就诊,CT:右肾萎缩,右肾积水扩张,右侧输尿管结石约1.5cm左右,双肾小结石约0.4-0.5cm左右,GFR:左侧7.89ml/min,右侧0ml/min。肾功能:Cr 516umol/L;尿常规:蛋白尿++,术前诊断:右侧输尿管结石 右肾萎缩 右肾无功能 右肾重度积水 慢性肾炎,鉴于右输尿管结石梗阻时间太长,右肾已几乎无功能,而且患者有蛋白尿慢性肾炎,肾功能已失代偿,患者与家属认为由于肾功能已失代偿,希望尽可能保护已几乎无功能的右肾,以拖延发展至尿毒症需血透的时间段,经科室讨论同意其要求,遂先行右侧经皮肾穿刺造瘘术,引流肾积水,控制感染,再行右输尿管镜检钬激光碎石,患者预后很差,发展至尿毒症期只是时间问题了。CT检查提示:右肾萎缩,右肾积水扩张,右侧输尿管结石约1.5cm左右,双肾小结石约0.4-0.5cm左右GFR:左侧7.89ml/min,右侧0ml/min,提示右肾无功能,左肾功能也失代偿右侧经皮肾穿刺造瘘术,引流肾积水,控制感染术中输尿管镜下发现右输尿管结石由于梗阻时间太长,已被息肉包裹,引起输尿管完全梗阻予以钬激光将结石粉碎,完全恢复右输尿管的连续性,但由于就诊太晚,预后很差,日后血透治疗已不可避免第七例 左输尿管上段结石 左肾萎缩 左肾无功能2017年04月手术患者,男性,55岁,张家港人,体检发现左侧上段输尿管结石,左肾积水五年,五年前患者于当地单位体检发现左侧上段输尿管结石,左肾积水自觉无明显症状,一直未予重视,也未行震波碎石治疗,该患者每年都体检,自觉结石小而且无明显主观症状也不治疗,对医生建议其尽快治疗的意见置若罔闻,两周前患者再次年度体检,当地医生对其说左侧肾脏已萎缩无功能,患者才在子女陪同下来我院进一步检查;CT:左侧肾脏萎缩无功能,重度积水,皮质菲薄,左侧输尿管上段结石约1.5*1.0cm,Cr 89umol/L;术前诊断:左输尿管上段结石 左肾萎缩左肾重度积水 左肾无功能,鉴于左输尿管上段结石完全梗阻时间近五年,左肾完全萎缩,为防止结石刺激引起癌变,只能行腹腔镜下左侧萎缩肾切除术,切除左萎缩肾、输尿管上段结石及输尿管。CT检查提示:左侧肾脏实质萎缩、重度积水,左肾无功能清晰游离肾动静脉多重夹闭并离断术中可见左萎缩肾与周围脂肪和腹膜脏器黏连明显寻及嵌顿的左输尿管上段结石并切除术后标本显示左萎缩肾已无正常形态,只有依稀轮廓存在由于梗阻时间太长,萎缩肾合并感染明显,术后当晚患者即出现高热,心率偏快的等尿源性脓毒血体征,予以积极抗感染控制炎症,病情方趋于平稳。术后病理明确萎缩肾,结石分析提示为混合型结石,患者需根据预防建议调整饮食结构、适当运动、定期复查防治对侧肾脏结石发作,积极保护肾脏功能。第八例 右侧输尿管结石 右肾萎缩 右肾无功能 右侧脓肾 左肾多发囊肿2017年07月手术患者,女性,88岁,昆山人,右侧腰酸不适三年伴发热两周入院,三年来患者自觉右侧腰酸未予重视,两周前自觉右侧腰痛明显加剧,且出现发热畏寒,体温波动于38-39度左右,于当地社区卫生站消炎补液解痉无效后,来院就诊,CT:右肾皮质萎缩,右肾积水,左肾多发囊肿,右侧输尿管结石约2.0cm GFR:左侧60.12ml/min,右侧6.87ml/min。肾功能:Cr 87umol/L;尿常规:WBC 1620/HP,C反应蛋白189,术前诊断:右侧输尿管结石 右肾萎缩 右肾无功能 右侧脓肾,左肾多发囊肿;鉴于右输尿管结石梗阻时间太长,右肾已几乎无功能,且炎症指标明显升高,右肾区叩击痛明显,考虑脓肾可能性极大,遂行右侧经皮肾穿刺引流术,引出脓液200ml,积极控制感染一周,最终行腹腔镜下右侧肾输尿管切除术,一并取出右侧脓肾和输尿管及结石。CT检查提示:右肾萎缩无功能,右肾呈弥漫炎性改变,右肾积水扩张,右输尿管上段结石第九例 左侧输尿管下段小结石 左肾萎缩 左肾无功能2018年03月手术患者,女性,24岁,兰州人,左侧腰酸不适两年入院,两年来患者自觉左侧腰酸后发现输尿管下段结石,于当地行震波碎石治疗后好转未予重视,两周前招工体检发现左肾皮质萎缩,左肾重度积水,左侧输尿管下段小结石约0.4cm GFR:左侧4.85ml/min,右侧87ml/min。肾功能:Cr 82umol/L;术前诊断:左侧输尿管下段结石 左肾萎缩无功能;鉴于左输尿管结石梗阻时间太长,左肾已几乎无功能,最终行腹腔镜下左侧肾输尿管切除术,患者很年轻,因为一枚仅0.4cm的小结石导致一侧肾脏的丢失,相当可惜。增强CT检查提示:左侧肾脏重度积水 皮质菲薄,左肾无功能左侧输尿管下段小结石仅仅4毫米大KUB+IVP提示左肾不显影,左输尿管下段小结石由于直径太小,仅仅4毫米,密度较低,在X线下几乎不显影。GFR:左侧仅4.85ml/min,提示左肾功能已经彻底丧失。第十例 左侧输尿管上段结石 左肾重度积水 右肾萎缩 右肾无功能2018年12月手术患者,男性,36岁,杭州市人,双侧腰酸不适五年入院,五年前患者曾于外院因双侧输尿管结石行右输尿管镜钬激光碎石+腹腔镜下左输尿管切开取石术,术后一直未予重视未到医院及时复查,两周前患者自觉左侧腰酸遂到当地医院体检B超发现左输尿管上段结石2.0*1.0cm,左肾集合系统分离2.9cm,右肾萎缩,右肾结石,于当地行震波碎石治疗后左肾疼痛加剧,遂急诊来我院求治疗,术前诊断:左输尿管上段结石 左肾积水 右肾结石右肾萎缩无功能;鉴于患者外院行右输尿管镜钬激光碎石后未及时定期复诊,可能出现继发右输尿管狭窄闭锁最终导致右输尿管完全梗阻,右肾萎缩无功能,而且患者已出现高血压,最终一期行左输尿管软镜下钬激光碎石,保护好左肾功能后二期行腹腔镜下右侧萎缩肾切除术,患者相对年轻,预后不容乐观,需要长期密切随访,保护好仅存的左肾,防止尿毒症的发生。增强CT检查提示:右肾萎缩无功能,左输尿管上段结石,左肾重度积水2020年03月手术患者,男性,66岁,苏州市人,右侧腰酸不适一年入院,术前诊断:右输尿管上段结石 右输尿管下段结石 右肾积水 右肾结石右肾萎缩,GFR:左侧37.9ml/min,右侧20ml/min,双侧肾脏功能均受损,鉴于右输尿管多发结石梗阻时间较长,右肾萎缩,而且患者左侧肾功能也比较差,遂行右输尿管镜下钬激光碎石术,解除右输尿管的梗阻,恢复上尿路连续性,保护剩下不多的右肾单位,从而维持患者总肾功能的稳定,该患者幸运的是社区体检及时的发现了,右输尿管完全梗阻的时间较短,右肾功能没有完全伤失,从而争取到挽救的时机,避免了切除肾脏的风险,目前定期随访监测中。增强CT检查提示:右侧肾脏重度积水 皮质菲薄,右肾大部分实质已萎缩 KUB提示右输尿管上段结石,和右输尿管下段结石并存,如同河流上的两道堤坝,引起右输尿管完全梗阻,导致右肾萎缩 GFR:左侧37.9ml/min,右侧20ml/min,双侧肾脏功能均受损,右侧更为显著。 术中见右输尿管下段狭窄并发结石引起梗阻 钬激光将梗阻结石粉碎,恢复尿路连续性。 输尿管上段结石嵌顿时间较长,结石和息肉交错生长。 将结石清除后输尿管内可见大量息肉增生 留置内支架管,保持尿路通畅,促进肾功能恢复。 左输尿管下段三枚结石呈石街样排列,引起输尿管完全梗阻,导致左肾实质萎缩,左肾重度积水。 采取钳夹结合钬激光碎石,减少对输尿管壁的损伤,恢复输尿管的连续性。 经过积极的挽救性治疗该患者保住了左肾,得到了患者及家属的认可,但并不是所有患者有这样的好运,在尿路结石的治疗过程中患者需要加强重视,不要一味依靠排石处理,以免耽误最佳治疗时间。 就诊经验:结石患者不能因为肾绞痛的消失,而忽视了对输尿管结石的重视,目前对输尿管结石诊断最准确的是平扫CT,此外肾结石的患者需定期随访B超,防止肾结石排石过程中结石梗阻在输尿管位置,避免以上情况的发生,而输尿管结石患者一定要确认输尿管结石已排除,肾积水已缓解,不能以疼痛消失为标准,否则一颗老鼠屎会坏了一锅粥呀。 临床手术经验总结于编著的《外科学》中向广大医学院校的大学生、研究生推广学习,以期取得良好教学效果。
输尿管结石治疗方法大全:对于尿路结石的治疗,应从两方面入手,一是要治疗原发病,如代谢紊乱、感染或已存在的解剖因素;另一方面是处理结石的并发症即梗阻,感染。最简单而有效的是大量饮水,稀释尿可延缓尿石生长及防止尿石再发,有感染时大量饮水多可促进引流。 输尿管结石大多为单个,左右侧发病大致相似,双侧输尿管结石约占2~6%。临床多见于青壮年,20~40岁发病率最高,男与女之比为4.5∶1,结石位于输尿管下段最多,约占50~60%。 输尿管结石病患通常会产生剧烈的肾绞痛,因结石卡住输尿管,肾脏的水份分就无法排出,肾荚膜会涨大撑开,进而引起腰部及腹部剧烈的疼痛。若结石卡在输尿管上段时,疼痛会在腰及上腹部,甚至传到睾丸或外阴部;在中段时,疼痛通常在腰及下腹部;若在下端接近膀胱处时,疼痛除了在腰及小腹外,有时也会引起频尿、小便困难或解不出的症状。 输尿管结石,多来自肾内杂质、碎石砂的淤积阻塞而成,其症状多为患侧剧烈的腹疼,一经发作则越加严重,继而肋腹胀满甚至恶心呕吐;这是因为,其石体阻塞了输尿管道,造成尿液不能下行而上溢,其石体的某些锐角部分紧紧刺激输尿管管壁神经,而产生局部肌肉痉挛产生疼痛,根据其石体的压迫方位,而多出现向下顺输尿管、股根、尿道或脐周的放射性疼痛,当结石移动位置,较锐利角离开管壁,呈顺行位置时,对该部位的刺激较小,其疼痛也随之减轻或消失。输尿管结石多积于其狭窄区域,在该部位进行手指按压,可触及明显的刺疼点,叩诊可显示明显的顺输尿管向上部位的鼓胀声,B超多可显示其输尿管局部扩张及其上段积水征象。如果肠腔气体干扰不大的话,多可探及明显的结石光团声影。 输尿管结石治疗要选择时机 通常结石患者,在二星期内有90%的人,在大量喝水后会自行排出;但是,有些人的结石却无法及时排出,造成肾脏水肿,久不处理时,会影响肾功能,甚至引起肾衰竭。或是剧烈肾绞痛时,药物仍无控制住病情时;或是引起尿路感染、肾脏发炎;或则有严重血尿时,都需要积极马上的手术治疗。 改变尿的pH可以防止结石的复发,胱胺酸更易溶于pH在7.5以上的尿液中,苏打及枸橼酸钠可碱化尿液。别嘌呤醇口服可减少尿酸及2,8-双羟腺嘌呤的产生,故对控制该类结石复发有效。所以输尿管结石治疗要选择时机. 输尿管结石疗效的判断:多数输尿管结石在治疗过程中可见到结石影变长、变淡等变化说明结石已粉碎,但也有少数病例当时并无明显变化,此时不要急于以治疗失败而改用其他方法和再次碎石,因为有一部分输尿管结石,虽然已经粉碎但仍在原位停留一段时间再散开、排出,可靠的做法是先观察1—2周,再复查,若结石影出现改变说明结石已碎,可继续等待排出;若结石影同治疗前一样说明治疗无效,可考虑再次冲击波碎石或改用其他方法治疗。 治疗输尿管结石的方法有许多,根据具体情况,选择得适合患者的解决办法,不仅可以使患者减少受痛苦,还可以达到最好的疗效。主要分为以下几种治疗方法:输尿管结石保守治疗方法: 非手术治疗:解痉,止痛,补液,利尿,抗炎,中药及针刺排石等措施。主要适用于结石直径小于lcm,病程短,结石形态规整,肾功能好,无感染,输尿管无梗阻者,结石位置有向下移动倾向、肾功能无明显影响、无尿路感染的患者。大量饮水,服用中药,应用解痉剂、跳跃活动等。 输尿管结石的保守治疗: 输尿管结石一般直径小于0.4cm者常能自行排出,直径0.4~0.6cm或个别达1.0cm的结石,经中西医结合疗法,才可以排出。因此保守治疗的指征为:结石呈圆形或椭圆形,表面光滑;结石长径应在1.0cm以下,短径应在0.6cm以下。结石最好处于输尿管下段,有利于排石。输尿管中、上段小结石亦可进行排石治疗。肾功能良好,无尿路感染,结石以下部位无器质性梗阻。 大量饮水大量饮水可起到稀释尿盐、减少沉淀、帮助结石排出的作用。通常应保持每天尿量在2000ml以上。 药物治疗解痉剂:如溴丙胺太林及黄体酮等可缓解输尿管痉挛,促进排石。中草药:如以金钱草和海金砂为主的排石冲剂等,有利尿和增强输尿管蠕动作用,促进排石。 运动疗法运动疗法可加强身体运动促进排石,以跳跃运动为佳。运动疗法应与多饮水及药物治疗配合,这样,效果较好。 挤压排石法女性病人输尿管末端结石,阴道指诊能触及者,可适量应用镇静剂后排空膀胱取截石位,采用双合诊,通过阴道前壁用示指、中指向下轻柔挤压结石,使之进入膀胱内。输尿管结石的药物治疗主要是针对结石引起的梗阻、疼痛症状,采取解痉止痛、促进结石排出的方法。在疼痛发作时,可采用阿托品或山莨菪碱解痉,强痛定或哌替啶止痛。也可用黄体酮10-20毫克肌注,吲哚美辛栓剂100毫克塞肛,奥秘溶石贴贴脐。症状缓解期间,可口服排石中药,同时大量饮水。抗菌素(头孢唑啉钠)以口服为主,排石治疗则应联合用药总攻排石。近来也有人提出α-受体阻滞剂有助于输尿管结石的自发性排出。 输尿管结石的自然排出输尿管结石占泌尿系结石的33%~54%,由于常有剧痛症状,且易并发梗阻与感染,病人多能及时发现,得到及时处理。这类结石60%~80%可自行排出,排出率与其横径有关,横径>8mm者只有个别病人能自行排石。位于输尿管上段的结石常比较大,自然排出率约22%,位于下段的结石多较小,自然排出率为71%,结石排出时间多数在3周以内,平均15天(0~30天)。患者宜多活动,服用镇痛、解痉药物,促进自然排石。结石在输尿管内会引起不同程度梗阻,只要对侧肾功能与排泄正常,即使结石引起较重的梗阻达3周,亦不致造成患肾功能永久性损害。在这段时间内药物治疗等待排石是安全的。当然,结石引起无尿或并发感染则需紧急处理,前者可使用ESWL或输尿管镜;后者则宜行穿刺造瘘,比输尿管引流效果好,配合全身或局部应用足量敏感抗生素,待炎症彻底控制后再处理结石。 对症治疗:主要是控制肾绞痛在明确诊断后可用阿托品0.5mg与杜冷丁50mg肌注,痛区亦可热敷或行针刺,腰部敏感区可作皮下普鲁卡因封闭(先做皮试)亦可用心痛定或消炎痛栓剂塞肛。 中药排石治疗:适于直径在1cm以内形状椭圆、表面光滑的结石,肾盂造影无积水者治则与用药:有清热利湿,如金钱草、海金砂等清热解毒,如黄柏、银花连翘等。活血化瘀、软坚化湿如三棱、莪术等。补肾如肉桂附子、肉苁蓉等。补气补血如党参黄芪等。还有各种排石冲剂,应用方便。 药物疗法适应证:结石小于0.5厘米,远端无梗阻、无肾积水者。 药物疗法禁忌证:伴有严重肾积水者。 药物疗法优点:非侵入性治疗,易于施行。 药物疗法缺点:患者需忍受排石的痛苦,治疗效果不确定。体外冲击波碎石是通过X线或B超对结石进行定位,利用高能冲击波聚焦后,将结石粉碎。 结石位于输尿管内可刺激黏膜充血水肿,在一处停留较久可引起炎性息肉和纤维组织形成,肉芽包绕,以致结石排出受阻。在微创技术高度发达的今天,不宜长期等待观望,若结石于3~4周内未排出,则应行介入处理,尤其是横径>5mm者。体外冲击波碎石1980年Chaussy首先采用ESWL治疗泌尿系结石,这是一个突破性进展,很快得到了国际公认和推广应用及深入研究。20年过去了,这一技术更加完善,已成为泌尿系结石治疗的首选方法。 冲击波能源常用的有液电式、压电式和电磁式。 液电式是使用最早和最广的能源,优点是脉冲功率高,碎石效果好;缺点是焦点面积大,结石周围组织损伤大,电极易损耗,需更换。最新应用于临床的电磁复式脉冲碎石机,可以减少或至少不增加碎石时的组织损伤,而且可以明显提高碎石效率40%以上。 压电式冲击波的特点是焦点紧凑、精密,几乎不引起疼痛不适,周围组织损伤小;缺点是功率低,冲击次数及重复率相应增加。 电磁式冲击波的功率介于液电与压电式之间,无需更换电极,比较合乎临床要求,现在已发展到一台碎石机装备两种能源(液电和电磁)。 目前碎石机的定位系统已有较大改进,多数已设X线与B超双定位。X线能穿透骶骨和髂骨,清晰发现输尿管中段结石,应用C臂X线可使各部位结石的定位更加容易,且可跟踪目标;B超则使阴性结石的定位简化,通过处理器上的B超接口实现荧光图像与超声图像的电脑综合处理,能对碎石过程进行实时观察,使治疗更加简便、有效。X线、B超、治疗台和冲击波发生器既可使用控制板操作,又可用手持红外线装置遥控,操作灵活方便。 体外冲击波碎石疗法适应证:主要适用于上段输尿管结石,输尿管无狭窄的各段输尿管结石。能粉碎大多数输尿管结石,尤其适用于小于1厘米的输尿管上段结石。 体外冲击波碎石禁忌证:出血性疾病;妊娠;育龄妇女的输尿管下段结石;严重心血管疾病;尿路感染未控制;结石大于1厘米,停留时间长,结石下方有扭曲、息肉者;肥胖、脊柱严重畸形、结石定位不清者。 体外冲击波碎石优点:非侵入性治疗,损伤小,痛苦少,费用低。 体外冲击波碎石缺点:对于输尿管有粘连的结石,粉碎后也不易排出。 体外震波碎石:采用X线定位的Dornier型机治疗已由上段输尿管结石扩大到输尿管中、下段结石。上段输尿管结石宜采用斜侧半卧位对于髂骨翼重叠部位的结石应采用俯卧位;下段可采用半坐位,提高电压,均可取得一定的成功率虽然输尿管全长各部位的结石可用体外震波粉碎,但在结石较小、体胖患者有时存在定位困难部位深、耗能多等问题,与粉碎肾结石比较粉碎输尿管结石的难度相对较高,总的效果比肾结石差。因此必须加强震波时的定位准确性,有困难者同时作排泄性尿路造影或做膀胱镜逆行插管与造影,以协助定位如能将结石推入肾盂再行震波,则最为理想。造影剂能通过结石者常易震碎与排出相反,即使结石不大,而上面积水明显尤其伴有输尿管周围炎,或逆行插管不能到达结石下方,震波碎石效果常不佳。 对于输尿管下段较小的结石可经膀胱镜进行输尿管扩张、套石、管口剪开近年应用输尿管镜窥视下取石或激光、超声碎石,虽然报告有40~78%的成功率但值得注意的是术中可引起穿孔、撕裂等严重并发症。输尿管镜取石或碎石术是用纤细的输尿管镜经尿道插入输尿管,在直视下将结石钳出或用超声、气压弹道、激光等将结石粉碎后排出。输尿管结石定位和粉碎都比肾结石困难,但随着经验积累和方法改进,ESWL由于损伤小、简便、安全,已被公认为治疗输尿管结石优先选用的方法,其费用也会降低,各段结石均可行ESWL。至于ESWL时是否插输尿管导管或冲水以利碎石,我们认为只有个别定位困难的病例需要,一般无此必要。报道ESWL治疗输尿管结石的成功率90%~95%不等,结石碎粒多数在1~2周内排空,碎石后除极轻微的血尿外无其他不良反应。输尿管镜碎石与取石虽然ESWL治疗各段输尿管结石的成功率在90%左右,但仍有10%失败的病例。 输尿管镜(URS)可作为重要的辅助治疗,对难以定位的阴性结石、小结石,或嵌顿太久、患肾功能极差的大结石或硬结石,URS可作为首选。输尿管各段虽都可应用URS,但以中下段的成功率高,并发症少,因需要住院治疗及麻醉,一般作为二线治疗。用于URS碎石的有超声、液电、气压弹道和激光等。输尿管镜由于小型化,已可直接进入输尿管口,不需任何器械、气囊或水压护张,在管腔中运行损伤很小,加用辅助工具可以钳石、套石和处理并发的输尿管狭窄、息肉或肉芽组织,可同时处理输尿管多发结石和双侧结石,几乎不需重复治疗,故近两年来报道采用URS治疗输尿管中下段结石日渐增多。 输尿管镜下取石或碎石:输尿管扩张后放入输尿管镜,见到结石用液电或超声碎石器碎之,结石也可直接用取石钳取出。 输尿管镜取石或碎石术适应证:输尿管套石在膀肮镜下用套石篮将结石拉出。适用于小的活动性的中下段输尿管结石。输尿管中、下段结石,ESWL机上定位不清的输尿管结石,以及因肥胖、结石硬、停留时间长而ESWL困难者。手术输尿管切开取石适用于以上疗法无效,结石大于lcm,且表面粗糙不能自行排出者,或有输尿管狭窄及感染的患者。 输尿管镜取石或碎石术禁忌证:尿路感染未控制;下尿路梗阻;输尿管细小、狭窄、严重扭曲等。 输尿管镜取石或碎石术优点:微创,损伤小,痛苦少,治疗周期短。 输尿管镜取石或碎石术缺点:有感染、输尿管损伤可能,远期可有输尿管口狭窄、闭塞或逆流等。 输尿管结石的ESWL冲击波碎石治疗按骨盆上下缘将输尿管分为上、中、下三段。早期ESWL只用于治疗上段输尿管结石,随着治疗经验的积累和碎石机的改进,现在输尿管任何部位的结石都可用ESWL治疗。ESWL和各种体内碎石术的发展已使得95%以上的输尿管结石免于开放手术,个别结石有定位困难的因素,也有结石不易粉碎或不易排出的原因。 影响输尿管结石ESWL冲击波碎石治疗效果的因素:包括结石大小、结石滞留时间等。 (1)结石大小和成分:一般来说,<1Cm输尿管结石碎石效果较好,一水草酸钙结石及胱氨酸结石碎石效果较差。 (2)结石停留时间:由于输尿管是一管道器官,空隙小,若结石停留时间超过6周,将刺激周围管壁产生炎症反应,出现肉芽组织或炎性增生可使结石被组织包裹而难以粉碎,或粉碎后难以排出。 (3)输尿管积水程度:输尿管积水严重意味着结石停留时间较长,梗阻严重,碎石效果不佳;较大结石可能因周围间隙小而难以粉碎。碎石由近侧有水处开始,适当的输尿管积水有利于结石的粉碎和排出。经皮肾镜取石或碎石术是通过腰背部细针穿刺直达肾盏,扩张并建立皮肤至肾内的通道,经肾盂到达输尿管上段,放置输尿管镜,直视下取石或碎石。碎石可采用超声、气压弹道、激光等。术后放置输尿管双J管和肾造瘘管引流尿液。 经皮肾镜取石或碎石术适应证:伴有肾结石的输尿管上段结石,结石下方严重扭曲的输尿管上段结石。亦可作为ESWL治疗后“石街”的处理手段。 经皮肾镜取石或碎石术禁忌证:凝血机能障碍,严重的脊柱侧弯,尿路急性感染等。 经皮肾镜取石或碎石术优点:微创手术,较开放手术损伤小,痛苦少。较ESWL治疗效果确切。 经皮肾镜取石或碎石术缺点:可造成肾实质撕裂、大出血、漏尿、感染、动静脉瘘、周围脏器损伤等。它是经腹腔或后腹腔,采用腹腔镜系统设备和手术器械,进行输尿管切开取石的一种方法。腹腔镜输尿管切开取石腹腔镜操作可经腹腔或腹膜外进行,经过技术改进,显露结石段输尿管已不困难,切开取石并缝合则需特制的切开刀和熟练的技术。腹腔镜输尿管切开取石较开放手术创伤小,病人恢复快,但较ESWL、逆行和顺性输尿管镜取石复杂,故只有URS和ESWL失败后才宜选用。小结由于科学技术的进步,输尿管结石的治疗已可在微创和轻度痛苦的情况下完成,一般首选ESWL,但在某些情况下也可首选URS,且首选URS有逐年上升的趋势。ESWL与URS相结合可治愈95%以上的输尿管结石,开放手术则适用于个别治疗失败或有严重损伤并发症的特殊病例。治疗方法的选择除了应考虑结石部位、大小、密度以外,还要考虑医院的设备条件、医生的技术水平、病人的全身情况和治疗意愿、所需费用等,才能作出最合理适当的选择。 腹腔镜微创手术是近年来发展起来的一种对治疗输尿管结石效果不错的先进技术。它是通过在皮肤上打的几个孔将腹腔镜及相关的器械放进体内,进行各种手术操作。通常将这种手术称为“钥匙孔手术”。由于这种手术不需要作很大的切口,从而减轻了病人的痛苦和损伤,缩短了住院的时间,所以很受病人的欢迎。现在,腹腔镜手术已被广泛应用于普通外科手术(如胆囊切除术)。不仅如此,妇产科、泌尿外科等专业也开展了腹腔镜手术。同时,用腹腔镜进行输尿管结石的治疗也取得了成功。 当输尿管结石用体外冲击波碎石或输尿管镜手术治疗失败后就要进行输尿管切开取石手术。这就会给病人带来一定的痛苦和损伤。而用腹腔镜做这个手术,就只要在病人的腰部打三四个孔放进腹腔镜和有关器械,将输尿管切开,取出结石就可以了。这样,病人的痛苦就小得多了,手术以后也不会遗留明显的瘢痕。 目前,应用腹腔镜微创治疗尿石症的医院还不多,主要用来治疗输尿管结石,相信随着腹腔镜技术的不断推广,腹腔镜治疗尿石症的前景会更好。 腹腔镜手术适应证:较大的、伴有严重肾积水、原来考虑开放手术的输尿管上段结石。或经ESWL、输尿管镜手术治疗失败者。 腹腔镜手术禁忌证:凝血机能障碍,严重心、肺功能障碍,尿路感染未控制。 腹腔镜手术优点:微创手术,较开放手术损伤小,痛苦少 采用棒状指形头按摩器,在B超监视下经直肠或阴道进入,对输尿管下端结石部位进行按摩推动,促使结石排入膀胱内。医院这一科研项目,经临床应用125例,有效率达94%。 泌尿系结石是常见病和多发病,输尿管下端是上尿路结石下移、排出的必经之路,由于该处输尿管管径最小,结石常滞留或嵌顿于此处,从而引起剧烈腹痛、血尿、患侧肾积水等。如何快速促使结石排出,解决尿路梗阻,是临床急需解决的问题。医院采用自行设计的经腔道按摩排石棒,在B超监视下,沿输尿管下端走向将结石向膀胱方向推按挤压,促使结石排出。但此法对阴道有出血性或器质性疾病女性患者,有前列腺增生或直肠病变的男性患者应禁用。适用于结石直径>1.0cm且病程长,其他方法治疗失败,有明显梗阻及肾积水严重者,输尿管畸形或狭窄者及双侧输尿管结石致急性肾功能衰竭者等。 手术切开取石: 适应症是: ①输尿管存在狭窄者; ②双侧或单侧输尿管结石嵌顿伴感染引起尿闭者; ③结石较大肾积水严重,肾功能很差者; ④体外震波不能定位或震波失败者; ⑤临床不能除外肿瘤或结核; ⑥经济因素。手术前2小时须拍尿路平片定位 如为女性输尿管下段较大结石有时经阴道穹窿部检查触及结石,经按摩使结石排出。 输尿管结石开放手术方法: 拍术前定位x线片,核实结石位置,再进手术室。 1.依结石的位置,选择不同的切口,以结石为中心切开皮肤等层组织。 2.寻找并固定结石寻找结石的前提是找到输尿管,输尿管总是附着在后腹膜上,尤其是输尿管下段更是紧贴于后腹膜。寻找上段输尿管,后腹膜要推过腰大肌外侧缘,结石靠近肾脏者,需切开肾周筋膜及脂肪囊。中段输尿管后腹膜要推过髂总动脉分叉处,此血管是寻找输尿管的一个重要标志。对下段输尿管,后腹膜应推过髂内血管。 输尿管位置深,管径细,在疏松的腹膜后间隙左右移动范围大,加上少数病人局部有瘢痕粘连,有时寻找输尿管有一定困难。另外肥胖患者腹膜后脂肪多,向内侧牵开腹膜时,拉钩可能将输尿管压在其下面,导致找不到输尿管。 输尿管结石较大者,手指向内侧推开腹膜时,手指常可触及到结石,结石较小者,常需要先找到输尿管,然后依术前定位x线片,结石与骨标志间的关系,确定结石可能存在的位置,提起输尿管后沿输尿管触摸。有输尿管周围炎,局部粘连严重,先找到正常输尿管,然后向异常处分离,游离出结石处输尿管,由于输尿管壁增厚,直接触摸确定结石有时困难,可用小针头穿入探查。 找到结石后,则固定结石是重要的,特别是结石以上的输尿管有扩张时,在操作过程中结石有滑脱的危险,甚至向上移动至肾盂内。在结石以上的输尿管绕以导尿管,或使用输尿管钳夹于结石上、下端可防结石移位。 一、输尿管切开取石 游离结石处输尿管周围结缔组织,在切口周围铺以纱垫以防手术野被感染尿液及结石碎屑污染。在拟做切口旁缝两根小丝线作牵引,或用输尿管钳提起呈现结石,以结石为垫板纵行切开输尿管壁。切口长度以能取出结石为标准,一般切口延及结石上端,使结石上端露出切口之外,取石钳或血管钳夹住结石并取出,结石嵌顿久及表面不光滑者,结石与输尿管黏膜粘连,可能有多个尖角刺入黏膜,取石前用小刀柄或脑膜剥离器分离粘连,以免取石时撕裂黏膜。 切口不应向下越过结石下缘,因为此处常为一个相对狭窄处,缝合切口后,可使此处管腔更加变小。 为减少术后漏尿,输尿管切开取石可采用防漏切口。具体方法是:找到结石后不游离输尿管,输尿管钳提起输尿管,在前壁纵行切开输尿管被膜,于被膜下向外侧游离,借助牵引线或输尿管钳将输尿管外背侧旋转至腹侧,纵行切开输尿管外侧壁或后壁,取石后间断缝合切口,再将输尿管反方向转向原位,1号丝线间断缝合输尿管被膜。输尿管被膜外层是血管及疏松结缔组织,内层是纤维结缔组织构成完整的纤维膜。在结石嵌顿处纤维膜常增厚,它与输尿管壁之问有一疏松的间隙易分离,能呈袖筒状从输尿管表面剥离,输尿管的各段供血来源不一,但血管均来自内侧,到达外膜后呈纵行分布,并形成弓状血管网,其分支穿透到肌层,一般输尿管游离3~4cm,不会因缺血坏死而影响愈合,输尿管防漏切口利用上述解剖特点,将管壁切口与被膜切口错开,缝合后有弹性的被膜紧裹输尿管。纤维膜贴于输尿管切口上如同封条,减少了漏尿。 20世纪70年代,国外有人对输尿管纵行切口提出异议,认为横形切口可减少尿外渗、尿瘘、狭窄,不改变输尿管的口径和术后尿流动力学。其方法是切开输尿管周径的1/3至1/2,不超过周径的2/3。笔者认为横行切口有其优点,对小体积、表面光滑的结石可用,对于纵轴长、表面不光滑的输尿管结石,切口取石困难,极易撕裂输尿管黏膜,增加术后并发症,而这类结石临床上占多数。 二、探查输尿管 撑开切口,检查有无结石残留,特别是脱落的小碎石片。 输尿管结石在某处嵌顿时间长了,常刺激局部黏膜增生,形成输尿管息肉,其发生率约占输尿管结石的6.9%~21%,输尿管结石伴息肉,术前绝大部分病人漏诊了息肉,因此术中要注意检查有无息肉。输尿管息肉一般位于结石两端,以下端为多。术中遇取出结石,上方无尿液流出,切口两端输尿管壁增厚者,更应考虑合并息肉的可能性。探查的息肉要注意下列几点: ①用导尿管探查切口两端有无梗阻。 ②手指触摸切口旁输尿管,检查有无管内异物,同时挤压管腔可能将息肉挤出切口。 ③用弯钳伸入切口两端管腔内试夹,进行探查。 ④向切口上、下方输尿管腔内注水,扩张管腔,息肉尾端可随反流的水漂出切口。发现息肉用电刀或剪刀予以切除。 取石后常规用输尿管尿管从切口探查全程输尿管是否通畅,向上要到肾盂,向下要到膀胱,对肾内积脓者,应用盐水或抗菌溶液进行肾盂冲洗。 三、输尿管的置管与缝合 输尿管切口一般用3-0或4-0肠线问断缝合,也有人公做肌层缝合,黏膜很好地翻进去。 输尿管被膜用小丝线间断缝合,这样可减少漏尿和局部粘连。 输尿管取石术后,常规放置输尿管支架引流管,除非是单纯切开取石,局部无炎症,管腔直径正常且缝合好。引流管有三种: ①切口上方行肾盂造瘘置管。 ②切口下方输尿管戳孔放导尿管到肾盂。 ③输尿管内放置双J管。目前以双J管内引流为首选,特别是输尿管下段切开取石术。 放置双J管具有引流效果好、缩短住院时间、可长期置管等优点,而肾积脓者应在切口上方另做切口放管造瘘。 有关专家曾对100例输尿管切开取石术病人,分成连续缝合切口、间断缝合切口、不缝合切口,发现切口渗尿天数、术后发热、住院天数三者无显着差异。输尿切口仍以问断缝合为佳,连续缝合影响输尿管的蠕动。切口较长时,不置管又不缝合,肯定要增加术后漏尿、局部感染的机会。 四、关闭切口 清洁伤口后,依不同切口分层缝合切口。正常输尿管切开取石术后1-2天,切口有少许漏尿,所以切口旁常规放置烟卷引流或橡皮引流管,术后无引流液即可拔除。 输尿管囊肿是输尿管下端呈球形囊性膨起的病变,囊肿内合并有结石时,需手术治疗。输尿管囊肿多位于下段输尿管。 手术步骤是行下腹部正中纵行切口,切开皮肤、腹直肌前鞘,分离腹直肌,上推腹膜反折,打开膀胱。拉钩撑开膀胱,显露输尿管囊肿,看清输尿管开口,囊肿侧有双输尿管开口时,从正常输尿管开口插入导管,便于识别,避免损伤。缝丝线牵引囊壁,先在囊肿基底的上缘切开黏膜,再沿囊壁两侧分离至三角区,在囊肿下缘切断Bell肌,在黏膜下钝性分离,从内下到外上分离至输尿管裂隙。在输尿管和膀胱肌层间的无血管平面,向上游离输尿管长约3~4cm,将其拉人膀胱腔内,在囊肿基底部剪断,切除含结石的囊肿。间断缝合膀胱肌层,使输尿管裂隙缩小,输尿管远端黏膜与BeU肌用3.0肠线缝三针做固定,缝合切口两边的膀胱黏膜,使其覆盖在膀胱内输尿管的上面,使输尿管下段1~3cm经过黏膜下隧道。最后将输尿管远端与周围膀胱黏膜间断缝合,形成新的输尿管开口。输尿管内留置双J管做支架。 若囊肿大,输尿管长度不够,可选择膀胱适当部位戳孔行输尿管膀胱吻合。 输尿管囊肿侵入膀胱颈部则手术比较困难,因为手术视野不清,组织肥厚,组织分离易于出血。处理这种囊肿应确实将这一异位开口一并切除,否则两根管道抵近尿道有可能引起尿失禁。 异位囊肿合并结石,切除积水或感染的上部重复。肾及部分输尿管后,仅需切开囊肿壁取出结石,并切除突入膀胱腔内的囊肿壁,残留的囊壁予以旷置。
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